DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE DUCHENNE-Parte 1

Review

Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management

Katharine Bushby, Richard Finkel, David J Birnkrant, Laura E Case, Paula R Clemens, Linda Cripe, Ajay Kaul, Kathi Kinnett, Craig McDonald, Shree Pandya, James Poysky, Frederic Shapiro, Jean Tomezsko, Carolyn Constantin, for the DMD Care Considerations Working Group*

Diagnóstico y manejo de la Distrofia Muscular de Duchenne, parte 1: Diagnóstico y manejo farmacológico y psicosocial

La Distrofia muscular de Duchenne ( DMD) es una enfermedad grave y progresiva que afecta a 1 de cada 3,600 a 6,000 varones nacidos vivos . Aunque las guías están disponibles para varios aspectos de la DMD, no existen recomendaciones de cuidados clínicos de atención integral. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades seleccionaron 84 médicos para desarrollar recomendaciones de cuidados utilizando y adecuando el método de la Corporación RAND (Research ANd Development) - Universidad de Los Ángeles, California.

En lo referente a las consideraciones acerca de los cuidados en la DMD el Grupo de Trabajo evaluó las metodologías e intervenciones utilizadas para el diagnostico y los aspectos relacionados a la nutrición, rehabilitación, condición neuromuscular, psicosocial, cardio-vascular, respiratorio, ortopédico y quirúrgico de la DMD. Estas recomendaciones, que se presentan en dos partes, están destinadas a la amplia gama de profesionales que atienden a las personas con DMD. Proporcionan un marco para el reconocimiento de las manifestaciones primarias multisistémicas y las complicaciones secundarias de la DMD y para proveer atención multidisciplinaria coordinada.

En la parte 1 de esta revisión, se describen los métodos utilizados para generar las recomendaciones, y la perspectiva global en la atención, el tratamiento farmacológico y el manejo psicosocial.

Introducción

La Distrofia muscular de Duchenne (OMIM = Online Mendelian Inheritance in Man, http://omim.org/entry/310200) es una enfermedad ligada al cromosoma X que afecta a 1 en 3,600 a 6,000 varones nacidos vivos Los individuos afectados pueden haber tener retraso moderado en los hitos motores y la mayoría no son capaces de correr y saltar adecuadamente debido a  la debilidad muscular proximal , lo que también se traduce en la positividad de la clásica maniobra de Gower "al levantarse desde el piso”. La mayoría de los pacientes son diagnosticados aproximadamente a los 5 años de edad, cuando su capacidad física difiere notablemente de la de sus compañeros. Sin tratamiento, la fuerza muscular se deteriora, y los niños requieren el uso de una silla de ruedas antes de la adolescencia. Las complicaciones respiratorias, ortopédicas y cardiacas emergen, y sin intervención, la edad promedio del deceso es alrededor de los 19 años.

También puede presentarse una disfunción cognitiva no progresiva. La DMD se produce como resultado de mutaciones (principalmente delecciones) en el gen de la distrofina (DMD ; locus Xp21.2 ) . Las mutaciones conducen a una ausencia o defecto de la proteína distrofina, lo cual resulta en degeneración muscular progresiva que conduce a la pérdida de la ambulación independiente por la edad de 13 años. La variable expresión fenotípica se relaciona principalmente al tipo de mutación y su efecto sobre la producción de la distrofina . También existen formas alélicas más leves de la enfermedad, incluyendo la distrofia muscular intermedia y la distrofia muscular de Becker, que causan pérdida de la deambulación entre los 13-16 años o en mayores de 16 años, respectivamente.

Con el uso de corticosteroides para prolongar la ambulación, estos límites están menos diferenciados. Sin embargo, la existencia de estos fenotipos es importante, y si la progresión es más lenta de lo esperado para la DMD, la evaluación de estas formas alternativas debe ser hecha. Algunos pacientes con mutaciones de distrofina también tienen un fenotipo cardíaco aislado. Aproximadamente el 10% de las mujeres portadoras muestran algunas manifestaciones de la enfermedad que pueden incluir o incluso exclusivamente afectar la función cognitiva y/o cardiaca. Aunque el trastorno en las niñas afectadas suele ser mucho más leve que en los niños, algunos casos tienen severidad de enfermedad similar a la observada en los niños afectados. Aparte de algunos casos asociados con reordenamientos cromosómicos, se supone que la mayoría de las niñas están afectadas como resultado de la inactivación X sesgada.

Las bases moleculares de la DMD se han conocido desde hace más de 20 años. Muchas estrategias terapéuticas prometedoras se han desarrollado en modelos animales. Ensayos clínicos de estas estrategias en humanos han comenzado, lo que lleva a la esperanza de tratamientos definitivos para esta enfermedad actualmente incurable.

Aunque los tratamientos específicos para la DMD no han alcanzado aún la clínica, la historia natural de la enfermedad puede ser cambiada por la focalización de las intervenciones a las manifestaciones y complicaciones conocidas. El diagnóstico puede ser rápido; la familia puede ser un buen soporte, y los pacientes que tienen DMD puedan alcanzar su pleno potencial en la educación y empleo.

Los corticosteroides y las intervenciones en el ámbito respiratorio, cardiaco, ortopédico y de rehabilitación han dado lugar a mejoras en la función, calidad de vida, salud y longevidad, con  niños que son diagnosticados hoy en día teniendo la posibilidad de una expectativa de vida hasta la cuarta década.

Las organizaciones de salud reportan atención sanitaria variables e inconsistentes para las personas con DMD. Aunque el manejo clínico anticipatorio y preventivo de la DMD es esencial, existen recomendaciones en sólo unas pocas áreas.

La consideración de las numerosas complicaciones de DMD de una forma comprensiva y coherente es fundamental para la planificación de ensayos multicéntricos, así como para mejorar los cuidados en todo el mundo.

Para el desarrollo y la implementación de las recomendaciones de los cuidados estandarizados se hizo inicialmente hincapié a las partes interesadas en la comunidad de DMD, incluyendo agencias gubernamentales, médicos, científicos y  voluntarios.

Traducido por: Dr. Carlos Arce (Fisiatra Hospital Guillermo Almenara / Lima-Perú)

Source: Lancet Neurol 2010; 9: 77–93

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