Review
Diagnosis and
management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and
pharmacological and psychosocial management
Katharine Bushby, Richard Finkel,
David J Birnkrant, Laura E Case, Paula R Clemens, Linda Cripe, Ajay Kaul, Kathi
Kinnett, Craig McDonald, Shree Pandya, James Poysky, Frederic Shapiro, Jean
Tomezsko, Carolyn Constantin, for the DMD
Care Considerations Working Group*
Diagnóstico y manejo de la Distrofia Muscular de Duchenne,
parte 1: Diagnóstico y manejo farmacológico y psicosocial
La Distrofia
muscular de Duchenne ( DMD) es una enfermedad grave y progresiva que afecta a 1
de cada 3,600 a 6,000 varones nacidos vivos . Aunque las guías están disponibles
para varios aspectos de la DMD, no existen recomendaciones de cuidados clínicos
de atención integral. Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades seleccionaron 84 médicos para desarrollar recomendaciones de
cuidados utilizando y adecuando el método de la Corporación RAND (Research ANd Development)
- Universidad de Los Ángeles, California.
En lo
referente a las consideraciones acerca de los cuidados en la DMD el Grupo de Trabajo
evaluó las metodologías e intervenciones utilizadas para el diagnostico y los
aspectos relacionados a la nutrición, rehabilitación, condición neuromuscular, psicosocial,
cardio-vascular, respiratorio, ortopédico y quirúrgico de la DMD. Estas
recomendaciones, que se presentan en dos partes, están destinadas a la amplia
gama de profesionales que atienden a las personas con DMD. Proporcionan un
marco para el reconocimiento de las manifestaciones primarias multisistémicas y
las complicaciones secundarias de la DMD y para proveer atención
multidisciplinaria coordinada.
En la parte 1
de esta revisión, se describen los métodos utilizados para generar las
recomendaciones, y la perspectiva global en la atención, el tratamiento
farmacológico y el manejo psicosocial.
Introducción
La Distrofia muscular de Duchenne (OMIM = Online Mendelian Inheritance in Man, http://omim.org/entry/310200) es una
enfermedad ligada al cromosoma X que afecta a 1 en 3,600 a 6,000 varones
nacidos vivos Los individuos afectados pueden haber tener retraso moderado en
los hitos motores y la mayoría no son capaces de correr y saltar adecuadamente debido
a la debilidad muscular proximal , lo
que también se traduce en la positividad de la clásica maniobra de Gower "al levantarse desde el piso”. La mayoría de
los pacientes son diagnosticados aproximadamente a los 5 años de edad, cuando
su capacidad física difiere notablemente de la de sus compañeros. Sin
tratamiento, la fuerza muscular se deteriora, y los niños requieren el uso de
una silla de ruedas antes de la adolescencia. Las complicaciones respiratorias,
ortopédicas y cardiacas emergen, y sin intervención, la edad promedio del
deceso es alrededor de los 19 años.
También puede
presentarse una disfunción cognitiva no progresiva. La DMD se produce como
resultado de mutaciones (principalmente delecciones) en el gen de la distrofina
(DMD ; locus Xp21.2 ) . Las mutaciones conducen a una ausencia o defecto de la
proteína distrofina, lo cual resulta en degeneración muscular progresiva que
conduce a la pérdida de la ambulación independiente por la edad de 13 años. La variable
expresión fenotípica se relaciona principalmente al tipo de mutación y su efecto
sobre la producción de la distrofina . También existen formas alélicas más
leves de la enfermedad, incluyendo la distrofia muscular intermedia y la distrofia
muscular de Becker, que causan pérdida de la deambulación entre los 13-16 años
o en mayores de 16 años, respectivamente.
Con el uso de
corticosteroides para prolongar la ambulación, estos límites están menos diferenciados.
Sin embargo, la existencia de estos fenotipos es importante, y si la progresión
es más lenta de lo esperado para la DMD, la evaluación de estas formas
alternativas debe ser hecha. Algunos pacientes con mutaciones de distrofina
también tienen un fenotipo cardíaco aislado. Aproximadamente el 10% de las
mujeres portadoras muestran algunas manifestaciones de la enfermedad que pueden
incluir o incluso exclusivamente afectar la función cognitiva y/o cardiaca.
Aunque el trastorno en las niñas afectadas suele ser mucho más leve que en los
niños, algunos casos tienen severidad de enfermedad similar a la observada en
los niños afectados. Aparte de algunos casos asociados con reordenamientos
cromosómicos, se supone que la mayoría de las niñas están afectadas como
resultado de la inactivación X sesgada.
Las bases
moleculares de la DMD se han conocido desde hace más de 20 años. Muchas
estrategias terapéuticas prometedoras se han desarrollado en modelos animales.
Ensayos clínicos de estas estrategias en humanos han comenzado, lo que lleva a
la esperanza de tratamientos definitivos para esta enfermedad actualmente
incurable.
Aunque los
tratamientos específicos para la DMD no han alcanzado aún la clínica, la
historia natural de la enfermedad puede ser cambiada por la focalización de las
intervenciones a las manifestaciones y complicaciones conocidas. El diagnóstico
puede ser rápido; la familia puede ser un buen soporte, y los pacientes que
tienen DMD puedan alcanzar su pleno potencial en la educación y empleo.
Los corticosteroides
y las intervenciones en el ámbito respiratorio, cardiaco, ortopédico y de rehabilitación
han dado lugar a mejoras en la función, calidad de vida, salud y longevidad,
con niños que son diagnosticados hoy en
día teniendo la posibilidad de una expectativa de vida hasta la cuarta década.
Las
organizaciones de salud reportan atención sanitaria variables e inconsistentes
para las personas con DMD. Aunque el manejo clínico anticipatorio y preventivo
de la DMD es esencial, existen recomendaciones en sólo unas pocas áreas.
La
consideración de las numerosas complicaciones de DMD de una forma comprensiva y
coherente es fundamental para la planificación de ensayos multicéntricos, así
como para mejorar los cuidados en todo el mundo.
Para el desarrollo
y la implementación de las recomendaciones de los cuidados estandarizados se hizo
inicialmente hincapié a las partes interesadas en la comunidad de DMD,
incluyendo agencias gubernamentales, médicos, científicos y voluntarios.
Traducido por: Dr. Carlos Arce
(Fisiatra Hospital Guillermo Almenara / Lima-Perú)
Source: Lancet
Neurol 2010;
9: 77–93
Download full-text:
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474442209702716.pdf